一、咨询、预约联系方式如你想了解子宫肌瘤、子宫腺肌症的超声消融治疗,可通过以下方式进行咨询、预约电话:0551-65897880,微信号:ahszlyycy,QQ群:128253548 二、到医院前准备(一)相关准备:1.可以通过电话或网络工具预约临床医生,或做更深入的咨询。2.初步判断适合做超声消融的,需先取环。取环一般在月经干净后3-7天进行;当地医院有困难的也可直接到我院取环。3.治疗时间安排在非月经期,超声消融治疗前3日禁止性生活;4.因周六、周日不安排做核磁共振检查,为节约时间,到达医院的时间最好是在周一到周五。医院上班时间为8:00—17:30.5.用品准备:自备洗漱用品。带上以前所有的检查报告,以便医生前后对照分析。6.费用问题:医院缴费可以刷银行卡及本地医保卡。患者住院治疗,时间一般为3-5天,总费用在15000-20000元左右(含术前、术后2次MRI检查)。7.医保问题:需携带本人身份证及医保需要的相关材料;如果异地就医,因具体涉及各省市超声消融是否纳入医保及相关规定,需咨询所在地的医保部门。(二)交通路线:安徽省肿瘤医院地址:安徽省合肥市环湖东路107号,超声聚焦治疗中心位于1号楼负一楼 三、术前准备(一)检查1.超声消融术前检查:包括血常规、尿常规、白带检查、宫颈TCT检查、肝功能、肾功能、凝血功能,心电图,电解质、血糖、B超、增强磁共振(MRI)、模拟定位等。2.专家会诊:完善各项术前检查后,超声消融专家、宫腹腔镜专家及传统手术妇科专家通过检查结果集体会诊,然后制定出最适合你的个性化治疗方案。特别说明:如果磁共振是T2高信号,血供丰富,肌瘤后壁,超声消融会有一定的困难。这些都会在MRI检查后由医生告知患者。(二)饮食与肠道准备1、准备时间根据病人排便情况决定,每天排便的进行1天的饮食准备,2天排便的进行2天的饮食准备。2、来院前1天吃流质饮食,如葡萄糖水、汤类(无渣)等(禁食含白砂糖的水或汤及牛奶豆浆等各种饮料)3、治疗前1天傍晚导泻,清空肠道。避免清肠不干净直接影响治疗安全和效果。4、术前当天准备:当天早晨会进一步灌肠,确保治疗安全。特别说明:为了确保超声消融中肠道的安全性,治疗前肠道饮食准备非常重要,请患者务必严格执行。四、术中注意事项1、尽量放松;2、超声消融治疗过程中保持不动,否则增加超声消融治疗时间、影响效果、甚至可能造成严重的并发症。3、超声消融治疗过程中可能会有不舒服的感觉:(1)如出现双下肢任何不适和下腹部皮肤烫、痛,应立即告诉医生;(2)如果出现其他部位的疼痛不适可尽量忍受,少说话,不能忍受时需告诉医生。4、手术时,患者需俯卧在治疗床上,超声消融治疗中不能乱动身体。如需移动身体,请先告知医生。5、治疗中疼痛是间断的,有个体差异,如果感觉很痛需要告知医生,从而调节剂量、治疗方向或加镇痛药等。五、术后注意事项(一)预防感染:保持外阴清洁。为了预防术后感染,出院时医生会给予一定的抗生素口服药。超声消融术后,部份患者,特别是粘膜下子宫肌瘤和子宫腺肌症可能有少量出血。前3天有粉色血水,之后有淡黄色阴道分泌物,量适中,腹部无痛,应按时吃药预防感染。(二)术后短期饮食等注意事项:1.超声消融治疗后可能需要俯卧2小时。2.2小时后可以进食流质,如酸奶、藕粉等。3.治疗完后第2天:可进食如米饭、适量的肉类,多食蔬菜和水果等便于通便的食物。4.超声消融治疗后第3天:可以按照普通饮食进食。避免过度辛辣及刺激性食物。5.术后第2天会安排复查核磁共振,了解手术消融情况。(三)术后回家注意事项1.为避免治疗后感染等并发症出现,治疗后经一个月经周期后方可正常性生活。2.超声消融术后一般无需特殊休养,多数患者在术后短期内就可以开始正常的工作。建议避免劳累,适当休息,根据自身体力安排工作、生活。3.多饮水(每日2500ml,不要有口渴感觉),建议多食软化大便的饮食,尽量不要吃粳米白面,多吃杂粮;多吃番薯、香蕉、韭菜、萝卜等,多吃蔬菜和适量水果;每天要有适量的运动如子宫保健操等,通过揉腹等可以有效防止便秘。4.术后需注意饮食、规律生活、保持心情舒畅。5、其他注意事项:(1)大便时间尽量缩短,不要边上厕所边看书,一般严重的痔疮患者大便时间都过长。(2)辛辣食物少吃,多喝水。(3)少喝酒(4)不要久坐。坐的时间太长时起来活动活动(5)超声消融治疗后原则上半年后再计划妊娠。妊娠前最好复查,并将结果告知医生(6)超声消融治疗后3月可放置宫腔节育环,但最早不应少于3个月经周期(7)超声消融治疗后6个月内慎用宫腔操作,如确有需要,请先联系医生。六、治疗后疗效评价手术结束当时,医生会通过超声造影初步评估手术疗效,第二天做核磁共振后再进一步明确手术效果,手术成功,术后复查,一般建议术后1个月、3个月(彩超+造影),6个月(MRI),1年(MRI)进行复查(磁共振:平扫+增强或彩超)复查。条件允许,建议到安徽省肿瘤医院复查;如果距离太远,也可在当地医院复查,并及时将报告结果告知治疗医生,以评估疗效及明确治疗后子宫肌瘤坏死和被吸收缩小程度。七、超声消融治疗子宫肌瘤后常见反应:超声消融术后常见反应仅针对一般情况,不是所有病例都会出现全部反应,有的仅有其中一两项轻微的反应,还有无任何特殊不适者。1.腹壁不适:由于治疗前肠道准备及药物导泻,术中保持一定的体位,多在术后一两天好转;2.肌肉酸痛:由于治疗中保持一定的体位可能会有不同程度的肌肉酸痛,休息后即会好转;3.治疗后前一两次月经可能会有些变化:由于治疗的应激表现及靠近内膜的肌瘤可能会有影响;4.下腹部轻度胀痛、臀部、腰部轻微胀痛:与治疗中体位有关系,多在术后几天好转;5.阴道少量分泌物:肌瘤靠近内膜时由于肌瘤的刺激可能会发生,极个别的有淡血性分泌物,保持外阴清洁,多在月经后好转;6.头晕、轻度恶心:是治疗过程中应用镇静镇痛的药物引起,多在术后休息后好转;7.排尿困难或疼痛:由于治疗中插了导尿管,因此治疗当天尿道口有刺痛的感觉,排尿困难或,有痛感。
张女士,38岁,结婚十年没能怀孕。明明没有怀孕,肚子却越来越大,最近明显感觉下腹部坠胀。到我院西区妇瘤科检查才发现,子宫已经达到脐上两指,相当于怀孕6个多月大小,若手术切除肌瘤,因肌瘤巨大,必须进行开腹手术,而且出血量多,腹部切口较大。考虑患者有保留子宫的要求,经过充分评估并与患者沟通后,决定采用子宫肌瘤治疗的新方法——高强度聚焦超声治疗(HIFU)。术前磁共振提示肌瘤大小约19.3cm×13.8cm×7.8cm,该肌瘤是我院遇到的最大肌瘤,在全国范围超声聚焦治疗如此巨大子宫肌瘤也鲜有报道。张女士积极配合医生做术前检查、术前准备,和医生并肩作战162分钟,终于近乎完美地消融了肌瘤,实现了保宫的愿望。整个治疗过程无需麻醉,没有出血,仅有轻度疼痛,且可耐受,期间甚至可以携带手机观看自己喜欢的节目。第二天复查磁共振提示瘤体内大部分凝固性坏死,效果满意,随后即办理出院,出院后休息数日即可恢复工作。过去子宫肌瘤主要通过开腹手术治疗,随着现代医学技术的发展,手术由从“大创”的开腹到“微创”的腔镜,满足患者保留子宫愿望的同时也减少了患者的创伤。然而,微创缩小了腹部的切口,但子宫受到的创伤并未减少。这对于迫切需要怀孕的育龄期女性来说,肌瘤切除手术后就意味着仍需等待一年甚至两年,否则就会有妊娠子宫破裂的风险。临床工作中经常碰到一些患者,未婚未育,或者积极筹备二胎计划,却意外发现子宫肌瘤。既担心肌瘤对怀孕产生影响,又害怕手术对子宫产生损伤。因此迫切需要寻求一种新的治疗方式,使子宫的伤害减到最低,对怀孕的影响降到最小。 HIFU治疗的原理类似于我们儿时使用放大镜聚焦阳光将纸点燃,无数条光线被放大镜聚焦到一个点上能产生很高的热量。同样,我们也可以将低能量的超声聚焦到一个点上,超声穿透腹部到达瘤体,可以在焦点处产60℃-100℃的高温,来将肌瘤“杀死”。被“杀死”的肌瘤将萎缩,体积不断缩小,子宫形态逐渐恢复正常,相关症状消失或得到明显改善。这项治疗技术目前已经十分成熟,每年成千上万名女性接受到聚焦超声微无创治疗并得以保留子宫。HIFU治疗无伤口,不需麻醉,不流血,无辐射,恢复快,是真正意义上的微无创治疗。同时该治疗让患者避免了子宫切除,且不破坏正常子宫肌层,对子宫及卵巢血供无影响,将治疗伤害降到最小化,治疗后三个月即可尝试怀孕,目前已有不少患者通过HIFU治疗后成功当上了母亲。然而并不是所有的患者都适合做HIFU治疗,部分患者因肌瘤血供丰富,治疗困难,或者位置特殊,治疗范围或安全性受限,以及一些其他疾病或因素的影响,均需慎重选择HIFU治疗。所以选择HIFU前需要进行初步的筛选,确定可以做HIFU后,就可以住院完善各项检查,比较重要的就是盆腔磁共振,可以明确肌瘤的大小、数目、位置以及性质。治疗前还需严格的肠道准备,治疗前三天即开始饮食准备,严格进流食与葡萄糖水,治疗前夜及治疗当日早晨需灌肠,以减少肠道内的气体,避免对治疗产生影响。治疗过程中可能会有一定的疼痛不适,基本可耐受,治疗过程中会使用镇痛药物。治疗结束后经过一段时间的休息,患者可步行回病房。次日复查磁共振明确肌瘤坏死范围及治疗效果后即可办理出院,出院后日常生活不受影响,经过几日休息后即可恢复工作。 医学的发展必定要使患者受到的伤害越来越小,微创、无创也必将是子宫肌瘤治疗的一个趋势。HIFU作为一种新的治疗方式,使广大子宫肌瘤患者成功保留了子宫,减小了伤害,提高了生活质量,的确是一个不错的选择。
门诊经常能碰到病人拿着B超单来咨询,“医生,我子宫上面长囊肿了,要不要紧,该怎么治疗?”不用看单子就知道,肯定是宫颈纳囊。其实,只要在B超室待上半天,你就会发现大部分女性都有宫颈纳囊。这么常见的纳囊到底是什么东西呢,对我们的健康有什么影响,需要治疗么?下面我就来说说宫颈纳囊。 宫颈纳囊就是宫颈纳氏囊肿的简称(英文为Nabothian cyst),又称为宫颈潴留性囊肿或宫颈腺囊肿。德国解剖学家Martin Naboth早在1707年就在文章中描述了这种特殊的囊肿,纳氏囊肿也正是用他的名字来命名的。 宫颈表面存在着鳞状上皮与柱状上皮,周边为光滑的鳞状上皮,而中央为柱状上皮,肉眼看上去就像糜烂,就是大家俗称的“宫颈糜烂”。但其实这只是一种正常的生理现象,是不需要治疗的,糜烂面的大小受体内雌激素的影响。柱状上皮与鳞状上皮也存在着动态变化,柱状上皮可脱落而被鳞状上皮取代。当柱状上皮尚未脱落,仍可分泌黏液,但其周围已被鳞状上皮包绕,于是就形成了一个腺开口,这就类似于我们脸上的毛孔。然而鳞状上皮生长迅速,新生的鳞状上皮可将腺管开口覆盖或伸入腺管内,闭合了腺管开口,使内部分泌的黏液不能排出,就类似于脸上的毛孔被堵塞。黏液逐渐积聚,同时腺管周围结缔组织增生,压迫腺管口,于是就形成了一个突起的灰白色或黄色的潴留性囊肿,也就成了宫颈上的一粒“青春痘”。 宫颈纳囊通常较小且没有明显症状,可自行消退,即使持续存在,对女性健康是没有影响的,也不会影响生育,一般是不需要治疗的。但我们也遇到过宫颈纳囊长到3cm的,或者引起不适症状,这些情况也可以考虑对纳囊进行处理。治疗方法主要有电灼、激光等,但这也就类似于将青春痘挤出来,一段时间后有可能再长出新的纳囊,其实如果没有症状也不用急着去治疗。 所以,有了宫颈纳囊不用担心,这只是一种秘密的“青春痘”,无毒无害,大可不必为之惊慌失措。但是,定期的宫颈检查还是非常必要的,宫颈病变是可以早期发现早期治疗的,定期进行妇科检查,做宫颈刷片及HPV检测,早诊早治,可大大降低宫颈癌的发病率。
转自中国妇产科网,作者:李雷。 彭澎大夫发布了一篇科普文章,《HPV有药可治吗?》(链接参见附注[1])。作为普及文章,道理也是浅显明白。不想有人跳出来驳斥一番,坚持抗病毒治疗对于HPV感染有效,还要求彭大夫拿出数据来说明为什么HPV无药可治(链接参见附注[2])。彭澎大夫坚定地再次强调,“HPV没有明确有效的治疗药物!”(链接参见附注[3])。 挑衅就是动力,无知仍需教育。我也无知,特地学习一番,想搞懂HPV是怎么一回事,草就以下一篇学习心得,努力用数据说话,尽量都标明出处。 HPV就是人乳头瘤病毒(human papillomavirus vaccination,简称HPV),是一个拥有一百多种亚型的大家族,分布在人体很多部位的皮肤和粘膜,男性和女性都有,最常见的就是口咽部、肛门生殖道。HPV分为高危类型和低危类型,持续的高危病毒感染是导致宫颈鳞癌及其癌前病变的最重要的致病因素,几乎所有(>99.9%)病变中都有高危病毒感染。大部分口咽部肿瘤(63%)和几乎所有的肛门癌也和高危HPV的持续感染有关。具体高危HPV的种类仍有争议,有人认为16种之多,WHO认定其中13种最具致癌潜能:16,18,31,33,35,39,45,51,56,58,59和68型[4]。其中HPV 16和HPV 18导致了70%的宫颈癌,HPV 45和HPV 31则分别导致了5%和10%的宫颈癌。低危病毒是导致生殖道肛周疣的病原体,HPV6和HPV 11就和90%的生殖道疣以及96%的尖锐湿疣有关,但不会导致癌变。有人认为宫颈癌前病变和宫颈癌经过“疣体”阶段,这是笑话,没有搞清楚HPV的分类分型。 1、HPV感染非常常见,通过性行为传播 人乳头瘤病毒(HPV)是通过性生活传播的病原体中最常见的类型,全世界HPV感染的流行率高达10%[5]。年轻女性感染率尤其高(美国20-24岁女性的感染率达45%),30岁以后感染率急剧下降[6]。因此大的医学指南都不推荐常规在30岁以下的女性中开展HPV检测。估计约一半的男性和女性终身都曾感染过一次HPV[7]。目前已经确认的传播方式是粘膜至皮肤、粘膜至粘膜的直接接触,包括阴道、肛门和口腔的性交,其他方式能否感染HPV,证据有限,不能睁眼说瞎话。有人说,在公交车上穿超短裙容易感染尖锐湿疣,这也是个笑话,而且是个很猥琐的笑话,已经被专业文献和严肃媒体批驳过。和人类免疫缺陷病毒(HIV)和2型单纯疱疹病毒(HSV-2)这些传播率较低的病原体相比,HPV的传染性很高。每次性交,从男性传染至女性的传播率高达0.4至0.8。每个男性性伴侣传播HPV16给女性的可能性达60%到80%。任何和性活动有关的因素,都是生殖道HPV感染的高危因素,包括性生活开始时年龄较小,性伴侣数量,最近的性伴侣变化,和另有性伴侣(包括男性和女性)的人性生活等[8]。 HPV感染如此常见,且男性和女性都有,如果个个都去寻求治疗,医院还不给挤瘫了?那些兜售“HPV清除药物”的商家岂不笑疯了? 2、绝大部分HPV感染可在较短时间内清除 绝大部分(95%以上)生殖道HPV感染是良性的,可以自身清除,仅有一小部分女性会变为持续感染。绝大部分(80%以上)HPV感染可以在数月内清除(一般在6-9个月,平均8个月,很少有超过一年的),87%的HPV感染可以在12个月内清除[9],95%的HPV感染可以在2年内清除[10-13]。HPV分型是决定是否持续感染的最重要的因素,年龄、性生活等因素没有显著影响。不同类型的HPV感染时程也有差别。高危病毒持续感染的时间(中位9.3个月)似乎要比低危HPV(中位8.4个月)长一些。HPV16最容易持续感染(中位12.4个月),但具体原因还不清楚,也许和机体免疫机制有关[14-17]。有人声称应用核苷类抗病毒药可以让85%的患者半年之内转阴,不知道有什么证据。即使是真的,也没有高明到哪里去。因为真正懂得HPV自然史的医生,不会在半年内反复去检查HPV。 持续的高危类型的HPV感染,才会发生宫颈癌前病变(宫颈上皮内瘤变),然后才会发展为浸润性宫颈癌。这个过程很漫长,正规的筛查在这个漫长的发展过程中发现绝大部分(>99.7%)的病变[18, 19],这也是发达国家宫颈癌发病率下降的原因之一。我们对高危HPV的持续感染也越来越重视,但是重在切实的预防和筛查[19]。因为目前没有什么治疗可以完全清除HPV感染。 3、目前没有什么治疗可以完全清除HPV感染 无论是高危类型的HPV还是低危类型的HPV,目前都没有有效的抗病毒治疗,只能治疗HPV导致的病变,比如说生殖道和肛门的疣,比如说癌前病变,比如说癌症。这一点已经得到大量的研究证明[20-22]。针对生殖道和肛门的疣状病变(比如尖锐湿疣),可以有很多对症的治疗方案(冷冻,激光,干扰素,抗病毒药物,免疫治疗等等、等等),但依然没有清除病毒的有效措施和药物[20-24]。可能有人会强调,这些研究都是外国的,不能代表中国人,国人有富有中国特色的体质。好吧,至今中国内地没有任何公开发表的文献表明有什么手术或药物可以清除HPV感染。来自台湾的研究也发现,局部用药对于HPV感染的清除速率并不比自然清除率更快一些[25]。台湾也是中国不可分割的一部分啊!基于这些认识,所有的稍微严肃一点的文章,都不会推荐应用什么手术或药物来治疗HPV感染,遑论庄严循证的学术指南。 HPV的清除无药可治,这并不是一件什么特别令人沮丧的事情,这是所有病毒治疗的现状。我们目前无法医治任何一种人类病毒,比如肝炎病毒,比如艾滋病病毒(HIV),比如SARS。我们连感冒病毒都无法消灭。有人把宫颈的病毒感染和咽喉部病毒感染相比拟,也有道理。 4、对于高危HPV感染导致的病变,强调HPV疫苗接种和正规筛查 对于高危类型的HPV导致的癌前病变和癌症,首先推荐HPV疫苗接种[26-28],其次强调规律、正规的筛查和诊疗[29-34]。这两个问题都很重要,重要极了,要说的话太多了,这篇小文容纳不了。目前上市的HPV疫苗,有针对两种、四种和九种亚型的HPV[35-37]。但是内地没有任何HPV疫苗上市,筛查和诊疗更是一片混乱,到处充斥着耸人听闻的无谓诊疗和过度诊疗。举国若狂,涛声依旧。 由于HPV自身清除率高,持续感染非常少见,低级别的宫颈病变预后又非常之好,因此对于单纯的HPV感染甚或是低级别癌前病变(即宫颈上皮内瘤变1级,CIN1),可以保守观察、随访[38],因为对于CIN2或更严重的病变(比如说癌症),则需要到正规的医疗中心、向有经验的妇科肿瘤医师寻求帮助。这则是另一个更大的话题了。 郎大夫的话:“宫颈癌应该认为是非常普通的病毒引起的非常少见的并发疾病。” 5、HPV感染是常见现象,与道德无关 很多人认为HPV感染就是“不洁性行为”的直接后果,因此更需要治!问题是,什么叫做“不洁性生活”呢?撇去这种看法对学科的无知,就是这副正义凛然的道德批判的嘴脸,也要令人发笑的。郎大夫一直教导我们:“HPV感染并不是性行为和性伴间‘忠诚’的绝对标志。”“疾病不是上帝对人的惩罚。尽管疾病的发生与人的行为有密切关系。无论何种疾病患者都应该得到同情、关爱和医治,至少,医生应该如此。” 对HPV感染和宫颈癌的扭曲的道德观,恰是我们社会的阴暗面之一。 6、这篇文章引用了32篇文献…… ……请问,还够不够? 引用文章及文献 [1] 彭澎. http://health.sohu.com/20150517/n413204114.shtml. [2] 陈丽玉. http://health.sohu.com/20150527/n413880649.shtml. [3] 彭澎. http://health.sohu.com/20150530/n414133873.shtml. [4] Zhu BP, Rolfs RT, Nangle BE, et al. Effect of the interval between pregnancies on perinatal outcomes. N Engl J Med. 1999;340(8):589-94. [5] de Sanjose S, Diaz M, Castellsague X, et al. Worldwide prevalence and genotype distribution of cervical human papillomavirus DNA in women with normal cytology: a meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2007;7(7):453-9. [6] Wright TC, Jr., Schiffman M. Adding a test for human papillomavirus DNA to cervical-cancer screening. N Engl J Med. 2003;348(6):489-90. [7] Genital HPV infection - fact sheet. Centers for Disease Control and Prevention Web site. http: //www.cdc.gov/std/hpv/stdfact-hpv.htm. Updated November 24, 2009. Accessed February 16, 2011. [8] Okun ML, Ebert R, Saini B. A review of sleep-promoting medications used in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2015;212(4):428-441. [9] Shvetsov YB, Hernandez BY, McDuffie K, et al. Duration and clearance of anal human papillomavirus (HPV) infection among women: the Hawaii HPV cohort study. Clin Infect Dis. 2009;48(5):536-46. [10] Conde-Agudelo A, Rosas-Bermudez A, Kafury-Goeta AC. Birth spacing and risk of adverse perinatal outcomes: a meta-analysis. JAMA. 2006;295(15):1809-23. [11] Winer RL, Hughes JP, Feng Q, et al. Early natural history of incident, type-specific human papillomavirus infections in newly sexually active young women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2011;20(4):699-707. [12] Perez-Lopez FR, Ornat L, Ceausu I, et al. EMAS position statement: management of uterine fibroids. Maturitas. 2014;79(1):106-16. [13] Gebb J, Dar P, Rosner M, et al. Long-term neurologic outcomes after common fetal interventions. Am J Obstet Gynecol. 2015;212(4):527 e1-9. [14] Attenello FJ, Wen T, Cen SY, et al. Incidence of “never events” among weekend admissions versus weekday admissions to US hospitals: national analysis. BMJ. 2015;350:h1460. [15] Chappell LC, Milne F, Shennan A. Is early induction or expectant management more beneficial in women with late preterm pre-eclampsia? BMJ. 2015;350(apr10 9):h191-h191. [16] Cohen WR, Friedman EA. Perils of the new labor management guidelines. Am J Obstet Gynecol. 2015;212(4):420-427. [17] Seneviratne SN, McCowan LM, Cutfield WS, et al. Exercise in pregnancies complicated by obesity: achieving benefits and overcoming barriers. Am J Obstet Gynecol. 2015;212(4):442-9. [18] Massad LS, Einstein MH, Huh WK, et al. 2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Low Genit Tract Dis. 2013;17(5 Suppl 1):S1-S27. [19] Huh WK, Ault KA, Chelmow D, et al. Use of primary high-risk human papillomavirus testing for cervical cancer screening: Interim clinical guidance. Gynecol Oncol. 2015;136(2):178-182. [20] Lacey CJN. Therapy for genital human papillomavirus-related disease. Journal of Clinical Virology. 2005;32:82-90. [21] Dunne EF, Park IU. HPV and HPV-Associated Diseases. Infectious Disease Clinics of North America. 2013;27(4):765-778. [22] Fathi R, Tsoukas MM. Genital warts and other HPV infections: Established and novel therapies. Clinics in Dermatology. 2014;32(2):299-306. [23] Chumworathayi B, Thinkhamrop J, Blumenthal PD, et al. Cryotherapy for HPV clearance in women with biopsy-confirmed cervical low-grade squamous intraepithelial lesions. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2010;108(2):119-122. [24] Nordgaard-Lassen I, Dahlerup JF, Belard E, et al. Guidelines for screening, prophylaxis and critical information prior to initiating anti-TNF-alpha treatment. Dan Med J. 2012;59(7):C4480. [25] Lin C-T, Qiu J-T, Wang C-J, et al. Topical imiquimod treatment for human papillomavirus infection in patients with and without cervical/vaginal intraepithelial neoplasia. Taiwanese Journal of Obstetrics and Gynecology. 2012;51(4):533-538. [26] Denny L. Safety of HPV vaccination: a FIGO statement. Int J Gynaecol Obstet. 2013;123(3):187-8. [27] Committee opinion no. 467: human papillomavirus vaccination. Obstet Gynecol. 2010;116(3):800-3. [28] Prymula R, Anca I, Andre F, et al. Central European Vaccination Advisory Group (CEVAG) guidance statement on recommendations for the introduction of HPV vaccines. Eur J Pediatr. 2009;168(9):1031-5. [29] Nyitray AG, Lu B, Kreimer AR, et al. Chapter 13 - The Epidemiology and Control of Human Papillomavirus Infection and Clinical Disease. In: Rosenthal LRSL, editor. Sexually Transmitted Diseases (Second Edition): Academic Press; 2013. p. 315-352. [30] Bosch FX, Broker TR, Forman D, et al. Comprehensive Control of Human Papillomavirus Infections and Related Diseases. Vaccine. 2013;31, Supplement 8(0):I1-I31. [31] Bosch FX, Broker TR, Forman D, et al. Comprehensive Control of Human Papillomavirus Infections and Related Diseases. Vaccine. 2013;31, Supplement 5(0):F1-F31. [32] Bosch FX, Broker TR, Forman D, et al. Comprehensive Control of Human Papillomavirus Infections and Related Diseases. Vaccine. 2013;31, Supplement 6(0):G1-G31. [33] Bosch FX, Broker TR, Forman D, et al. Comprehensive Control of Human Papillomavirus Infections and Related Diseases. Vaccine. 2013;31, Supplement 7(0):H1-H31. [34] Smith GD, Travis L. Getting to know human papillomavirus (HPV) and the HPV vaccines. J Am Osteopath Assoc. 2011;111(3 Suppl 2):S29-34. [35] Lowy DR, Herrero R, Hildesheim A. Primary endpoints for future prophylactic human papillomavirus vaccine trials: towards infection and immunobridging. Lancet Oncol. 2015;16(5):e226-e233. [36] Herrero R, González P, Markowitz LE. Present status of human papillomavirus vaccine development and implementation. Lancet Oncol. 2015;16(5):e206-e216. [37] Schiller JT, Müller M. Next generation prophylactic human papillomavirus vaccines. Lancet Oncol. 2015;16(5):e217-e225. [38] Koshiol J, Lindsay L, Pimenta JM, et al. Persistent human papillomavirus infection and cervical neoplasia: a systematic review and meta-analysis. Am J Epidemiol. 2008;168(2):123-37.
作者: 三千里、李医生来源:99子宫网[导语]海扶刀是什么呢?其实海扶刀不是刀,而是一台大型的医疗设备。它通过超声波消融体内肿瘤细胞。是不开刀的手术刀。下面,99网小编和您一起了解海扶刀。第一课:认识海扶刀1、海扶刀的结构和功能:超声驱动系统:将通用电波转化成特殊的高频电波.组合式治疗头:将高频电波转换为高强度超声波,并将其发射、聚焦,实时采集图像信息.六轴运动系统:控制体位转动装置和组合式治疗头的精确运动.激光定位系统:实现快速定位. 超声监控系统:治疗定位、实时引导和监控治疗过程.治疗控制系统:制定TPS治疗计划,实施治疗,实现数字化疗效评估及病例资料分析、存储.2、海扶刀的治疗原理:低能量的超声波经海扶刀刀准确聚焦于靶组织,能量得到数千倍放大,所产生的高温效应、空化效应、机械效应和超声生化等效应,使肿瘤组织凝固性坏死,瞬态失去增殖、浸润和转移的能力,并最终被机体吸收。这个过程是不可逆的,达到“消融”的目的,不需多次治疗,是一次性手术的概念。3、什么是“海扶刀”?答:海扶刀是高强度聚焦超声治疗系统,是一种融合现代计算机技术、定向技术和外科技术于一体的治疗设备,它将B超检测和高强度聚焦超声波有机融合于一个设备内,在B超适时监测的同时发射聚焦子宫肌瘤;子宫腺肌症;子宫内膜异位症;乳腺纤维瘤、腺瘤、乳腺癌;肝癌;胰腺癌;肾癌;胸、腹壁肿瘤;骨肿瘤;软组织肿瘤。2,海扶刀治疗子宫肌瘤的适应症和效果:海扶刀适合70%左右的子宫肌瘤患者,除外磁共振检查T2高信号,血流丰富,缩宫素不敏感者及带细蒂的浆膜下肌瘤和带细蒂的粘膜下肌瘤。治疗有效率可以达到95%。3,海扶刀治疗子宫腺肌症的适应症和效果:海扶刀只能治疗子宫上的异位病灶,如果合并卵巢或盆腔等其他器官的异位病灶时则海扶刀不能处理。海扶刀治疗子宫腺肌症的有效率是85%左右。第三课:海扶刀治疗常识1,海扶刀从体外产生超声波发送体内,聚焦在肿瘤处,利用焦点的高能量适形对肿瘤组织进行治疗。这种方式能精确控制,不易产生副作用,避免开刀引起脏器粘连。不开刀,不流血,保留子宫,没有手术和麻醉风险。海扶刀治疗子宫肌瘤一般都是一次性的杀灭,不分疗程的。2,海扶刀治疗不用麻醉会很痛吗?不会的,很多怕痛的病人都治疗了。为保证治疗的安全性,痛是会有的,但是能够忍受的。3,海扶刀能够治疗多大的肌瘤?大的有20多厘米,小的2厘米。2厘米以下的,是不应该做的,因为对我们身体是没有影响的。(多发的肌瘤,在做大的的同时,小的只要机载超声能够看见的,都可以一次性做完。海扶治疗的疑问1,超声消融会影响怀孕吗?超声波是机械波,没有电磁辐射,没有后续影响。焦点在肌瘤,不伤害子宫。所以,不影响怀孕。相反对因为肌瘤而影响怀孕的,海扶治疗后就能够怀孕了。2,肌瘤被杀死后还在身体里吗?是的,死肌瘤在体内逐渐被肌体吸收(就象头上摔个包会被吸收一样),转化成有用的蛋白质。吸收过程是安全的。国家、医疗业和患者对海扶刀的评价1,中央台《新闻联播》海扶专题报道http://www.99zigong.com/qtsp/546.html2,人民日报:中国领跑“无创治疗”http://www.99zigong.com/xw/545.html3,温家宝赞赏海扶刀:这是无创治疗技术,很好!http://www.99zigong.com/mtbd/535.html4,上海世博会:海扶刀展示http://www.99zigong.com/shsb/1541.html5,医药导报:海扶,给了我最好的礼物。是该社社长颜雨同志记载自己的子宫肌瘤治疗经历的文章。http://www.99zigong.com/xw/565.html结束语:中国有个成语,叫“指到病除”。海扶刀就是医生在操作台上动动手指,治疗床上的患者体内的病灶就除掉了。这是一项神奇的技术,是中国人发明的。海纳百川,扶正祛邪,这把不开刀的刀,故名海-扶-刀。
[导语]子宫腺肌症是妇科最常见疾病之一,子宫腺肌症的发病率也越来越高,给女性的身体健康带来了很大的影响。如果您正在忍受子宫腺肌症给您的生活学习带来的困扰与痛苦,如果您还在犹豫怎样治疗您的子宫腺肌症那么请仔细读完这篇文章,一定能够给你带来帮助。一、子宫腺肌症基础知识1.什么是子宫腺肌症?子宫腺肌症,是宫腔里面的子宫内膜侵入到子宫肌壁层,就像树皮长到了树干里。属于子宫内膜异位症的一种类型,可以和盆腔或者卵巢等其他部位的子宫内膜异位症同时存在。 如果侵入肌壁的子宫内膜弥漫性存在,我们称为弥漫性;如果侵入的子宫内膜在局部纠结成团块,我们称为子宫腺肌瘤。以弥漫性子宫腺肌症为多。2.子宫腺肌症有什么症状?(1)痛经:80%左右的女性出现继发性、渐进性加剧的痛经,为本病的主要症状;(2)月经失调:主要表现为月经量增多,经期延长;严重者可引起贫血;(3)不孕:40%的女性因为病灶部位的渗出,粘连及局部子宫环境的变化导致不孕。3.子宫腺肌瘤与子宫肌瘤的区别子宫腺肌瘤和子宫肌瘤都是女性常见的良性肿瘤,是子宫上两种不同的疾病。子宫肌瘤是子宫平滑肌增生而成,可发生在肌壁间,浆膜下和粘膜下,其发生与雌激素长期刺激有关。妊娠时肌瘤生长加快,绝经后肌瘤停止生长,甚至萎缩、消失。子宫腺肌瘤是宫腔里的子宫内膜入侵子宫肌层造成,主要局限在肌层。部分子宫腺肌瘤女性怀孕期间腺肌瘤会自行萎缩,症状得到缓解和改善。子宫肌瘤和正常组织分界清楚,有假包膜,可以很好的将肌瘤从正常组织中剥出;而子宫腺肌瘤病灶与正常组织分界不清,无假包膜存在,故很难将腺肌瘤自肌层剥出。子宫腺肌症和子宫肌瘤也可能合并出现。4.子宫腺肌症的原因子宫腺肌症一个很重要的原因是:医源性损伤。一般认为多次流产史、反复宫腔操作、分娩时子宫壁创伤、剖腹产,子宫有创性手术都是导致此病的主要原因。当以上操作造成子宫内膜和子宫肌壁之间人为通道,为宫腔里的子宫内膜入侵肌层提供了方便之门。此外,由于子宫内膜基底膜下缺乏黏膜下层,且子宫腺肌病常合并有子宫肌瘤和子宫内膜增生过长,也有一种观点认为基底层子宫内膜侵入肌层可能与高雌激素的刺激有关。5.如何预防子宫腺肌症?(1)避免经期进行宫腔手术、妇科检查,妇科手术;(2)注意经期卫生,月经期间禁止性生活;(3)做好计划生育,避免人工流产和刮宫;(4)避免医源性损伤,减少子宫有创性手术(5)注意调节情绪,保持乐观开朗的心情,使身体免疫系统及内分泌系统保持正常。6.子宫腺肌症会复发吗?子宫腺肌症病变多为弥漫性,界限不清,彻底切除病灶几乎不可能,故单纯的子宫腺肌症病灶切除后疼痛缓解率低,复发率高。患上子宫腺肌症是不能根治的,本身子宫腺肌症是一个妇科顽症,除非是切除子宫或是绝经。另外如果合并有子宫外其他部位的子宫内膜移位,即使切除子宫也不能彻底治疗子宫内膜异位症。二、子宫腺肌症的治疗1.子宫腺肌症治疗的目的子宫腺肌症具有侵袭性和复发性,是一个难治之症,很多有创性治疗本身可能加重子宫内膜向子宫及子宫外地方的侵袭。目前医学治疗的目的主要是:减灭和消灭病灶,解除和缓解症状。2.子宫腺肌症治疗的原则子宫腺肌症的治疗是综合性治疗为主,根据有无生育要求、症状的严重程度、病变的范围以及以往的治疗经过及个人意愿选择不同治疗方式的组合。目前超声消融+曼月乐环的治疗方式在大部分女性能取得较好的治疗效果。3.各种子宫腺肌症治疗方法利弊分析(1)药物治疗:主要是使用激素类药物,造成“假孕”或者“假绝经”“药物性卵巢切除”。可以改善月经量增多的症状,但是药物使用疗程长,药物导致的绝经状态及停药后症状复发;(2)子宫切除:显效快,不复发,但是对于部分合并子宫外内膜异位症者效果可能不佳。切除子宫后可能有更年期提前,性欲下降,心血管风险和骨质疏松风险,形体改变,形成心理阴影等更多问题,我们认为这样是弊大于利的;(3)腹腔镜:腹腔镜曾经是诊断和治疗的金标准,但是腹腔镜本身可能造成盆腔粘连,造成新的异位病灶加重腺肌病情及增加复发后再次治疗的难度;(4)曼月乐环:能持续定量局部释放高效孕激素,不仅避孕效果好,且对子宫腺肌症的痛经和经量过多均有较好的治疗效果。但是并不是所有患者都适合上这个环,另外在放环的前三个月里,有子宫明显的出血,点滴出血平均十天左右,油性皮肤的人会有痤疮,个别人会有乳房肿痛,卵巢囊肿等现象。(5)超声消融:通过不侵入的方式治疗子宫上的异位病灶,并可以重复治疗,治疗的同时不会造成新的子宫内膜异位及盆腔的粘连;特别对于有生育要求的女性,能提高术后怀孕的可能。但是作为局部治疗方式及受腺肌本身分界不清的限制,该方法也不能彻底治疗。三、超声消融治疗子宫腺肌症1.超声消融治疗子宫腺肌症的原理超声消融治疗的原理是利用超声波可透过人体组织,并聚焦在特定靶区的病灶,将能量聚集到足够的强度,在病灶处可达到瞬间高温,破坏靶区组织,使其凝固性坏死。具有非侵入性治疗的特征,不开刀、不流血、无瘢痕以及并发症少等特点,同时恢复快,痛苦小,也不会造成盆腔粘连,影响盆腔内环境。2.超声消融治疗子宫腺肌症的优势超声消融术在灭活病灶的同时,抑制新病灶的形成,能够很好的起到治疗作用,是理想的治疗方式。可避免开刀引起疤痕和脏器粘连及医源性子宫内膜异位。治疗过程中通过计算机及监控系统精确定位,完全可视下操作,移动超声治疗头,改变超声波的聚焦深度,采用点-线-面-体的组合扫描方式,治疗后可通过MRI、超声造影等检查方法立即判断治疗效果。3.超声消融治疗子宫腺肌症的效果采用超声消融技治疗子宫腺肌症可明显缓解患者的痛经等症状,经血减少,子宫体积明显缩小、病变范围缩小。有效率是85%左右且可以反复治疗来达到理想的效果。但是该方法主要用于处理子宫上的异位病灶,如果合并卵巢或盆腔等其他器官的异位病灶时则海扶刀处理效果可能不佳。4.超声消融治疗对生育的影响40%的女性因为子宫腺肌导致不孕,但是部分人治疗腺肌后并不能完全恢复生育功能,其原因可能是有创性手术造成了盆腔粘连,这是目前不孕最主要的原因。而超声消融后已经有越来越多的女性实现了当妈妈的心愿,主要原因可能在于超声消融不开刀,最大程度上解决腺肌病灶的同时避免了盆腔粘连的可能,最大程度保护了生育系统的功能。当然超声消融后怀孕的前提需要具备卵巢正常的排卵及畅通的输卵管。
子宫肌瘤有药物可以治疗吗看过一个网友的问题,问我得了子宫肌瘤是否可以吃点中药来治疗。更让我吃惊的是,居然有人假借我的名义给她推荐使用某个中药,我想我是被人利用了,我必须要针对这样的情况写点东西了。我的回答很直接:目前没有任何一种药物被证明有效可用于子宫肌瘤的长期治疗。首先,澄清一个概念,我现在谈到的是是否存在着一种药物可以长期控制甚至治愈子宫肌瘤的。我不否认有些药物是用于术前处理的。但是到目前为止,在国际上还没有认可有一个药物可用于子宫肌瘤长期的治疗。有些药物,如GnRH-a(诺雷德、抑那通等)、米非司酮、SERM都可用于子宫肌瘤手术前的处理或者是围绝经期的处理。但是仅限于短期应用,一般是不超过3个月,经过预处理,子宫肌瘤体积缩小了以后,再进行手术干预,这样做的目的是为了提高微创手术的机会,但是也有文献报道,经过这样的处理以后再做子宫肌瘤的微创手术,会增加肌瘤遗漏的几率,所以是否需要预处理要具体根据临床的情况来决定。其次,我们回过头来看看国内的乱象,子宫肌瘤是一个常见病,有1/3的女性可能会可见,有症状者不多,大部分的子宫肌瘤就不需要处理,定期检查观察就可以了。但是我理解我们患者的心态,大多数得了病了,总是希望可以不做手术吃点药就解决问题的。恰巧,这样的心态被一些厂商利用了,因此在国内搞出来那么多的中药制剂来治疗子宫肌瘤,有效没效?你要看厂商提供的资料,个个有效,要不就没办法宣传了,反正老百姓吃这个药,又不会吃出什么大问题,化了钱,他们才不会管你最终的结果如何,反正大部分最终停药。那好,我想需要和大家解释的是我们如何来证明一个药有效没效,不是厂商说了算,不是某一个医生说了算,也不是某个患者说了我吃了药了子宫肌瘤不长了就算,我们需要看的是临床随机对照研究所得到的结果。什么是随机对照研究(RCT, randomized controll trial),打比方说有200个患者,随机进行分2组,一组患者服药,一组患者吃和药物长相一模一样的安慰剂,然后对比最终的结果,看看两组有没有区别,这是国际上对于药物以及临床干预是否有效的金标准(详见下图的解释),美国FDA要通过一个药品上市,必须要有RCT的研究结果。可是我们中国的药监局不,只要你有观察性研究的结果,就上市了,观察怎么来?给你100个病人,吃点药,然后看看有没有效果,这里面就太多的奥秘了,厂商找医生来做临床观察,自然要为厂商服务,所以写的东西大部分是有效,自然也就上市了,但是这样的结果是得不到国际上的同行所承认的,相信科学的医生也不会相信,要不中药就要改写全世界子宫肌瘤治疗的现状了,我也不相信这样的结果,我相信随机对照研究的结果,没有,就不要用。中医药我不反对,但是要拿得出可以令人信服的数据,但是遗憾的是,没有RCT的结果!所以龚大夫我从来不开治疗子宫肌瘤乱七八糟的中药。作为患者,也需要形成判断是非的能力。得了子宫肌瘤这样的病不要紧,要有良好的心态,大部分子宫肌瘤定期检查就可以了,不要非得找个药来治,因为现在没药被证明可以有效地长期治疗子宫肌瘤,不要花了钱找罪受。得子宫肌瘤了最终需要手术干预的毕竟很少,所以不要被人利用了。网络时代,学会辨别真伪很重要。龚晓明2012年11月23日
宫颈糜烂——一个过时的疾病【专业名词】曾经有人把这个翻译为“cervical erosion”,但是很遗憾,你翻遍国外权威的妇产科教材,你居然是找不到“cervical erosion”的诊断。然后找wikipedia,自动地转到了“cervical ectropion”这个词上面去了,看来维基百科还挺智能,知道这个chinenglish的翻译想要说明什么问题。【什么是宫颈糜烂】宫颈糜烂曾经是一个困扰了很多女性的一个疾病,去做体检,几乎是十有八九会被诊断为宫颈糜烂。要谈宫颈糜烂,可能还是需要从医生的教育开始谈起。中国医学生的统编教材,在2008年之前的《妇产科学》上,宫颈糜烂一直是作为一个标准的疾病存在的,甚至有谈到它的临床表现,诊断和治疗。但是实际上,那是一个错误的认识。中国的妇产科学,和国际脱轨了多年。在之前妇产科大夫,把宫颈生理期出现的宫颈的柱状上皮外翻当做是一种病理现象了,所以加以诊断。在2008年,本科生的第7版《妇产科学》教材,在其前言中明确表示:要和国际接轨,重视知识更新……不断更新临床诊断治疗标准。例如取消“宫颈糜烂”病名,以“宫颈柱状上皮异位”生理现象取代。所以从那个时候开始,国内是应该要取消“宫颈糜烂”这一诊断的,但是由于不少医师知识更新缓慢,哪怕是在本科生教材修订这个诊断以后5年,仍然有很多医师在诊断“宫颈糜烂”。宫颈糜烂,说到底,实际上是过去对宫颈的一种正常表现的错误认识。【病生理机制】那好,说一下,宫颈糜烂为什么过去被错误地认为是一种异常的疾病了。看下下面的示意图,图1.宫颈示意图正常的图1是人体子宫和阴道连接部位的冠状切面图,如果做妇科检查,医生能从阴道内看到的部分是那个黄色的部分,即是宫颈的外观(图3)。在宫颈的部位上,有两种不同类型的细胞,如图2所示,靠近阴道内的是鳞状上皮细胞(Squamous cell),而靠近子宫那个方向的是柱状上皮细胞(columnar cell)。两种上皮在外观上表现是不同的,来看下图3,那个在妇科检查下所见到的宫颈外观。在中央的部分,有点看起来象是“糜烂”的宫颈的部分,就是柱状上皮覆盖了以后的外观,而外侧相对比较光滑的宫颈,则是鳞状上皮细胞覆盖的宫颈的部位。柱状上皮细胞和鳞状上皮细胞是处在一个动态的平衡,有点类似打仗起来的僵持区,这个区域在医学上被命名为“鳞柱交界区”,这个区域也是宫颈癌的好发区域(宫颈癌和宫颈糜烂没有必然的相关性,下文分解)。鳞柱交界区容易受雌激素的影响。女性在青春期之前,卵巢功能没有完善,雌激素低下,柱状上皮就靠内侧些,到了来月经以后,柱状上皮就受雌激素的影响下,更多地朝外侧发展,因此就有更多的类似“糜烂”一样的柱状上皮在宫颈口在检查的时候发现,在绝经了以后,女性雌激素水平下降,柱状上皮又开始退回内方,因此到时候检查“糜烂”也就看不见了。所以,本质上上来说,所谓的宫颈糜烂,实际上是柱状上皮外翻(cervical ectropion)。图2宫颈组织学的结构图3.正常宫颈的外观在过去的医学教科书上,还有宫颈糜烂的所谓分度诊断,称之为轻度、中度和重度,见图4,认为范围的大小是炎症程度的轻重,面积小于1/3是轻度,1/3-2/3是中度,超过2/3是重度,如果理解我前面所提到的所谓的“宫颈糜烂”的真正机制,就很好理解了,这个其实就是受雌激素影响后柱状上皮外翻的程度不同,都是正常的生理现象。图4宫颈非糜烂,是柱状上皮外翻的程度不同而已【临床表现】正常的生理现象,没有什么特殊的临床表现。有些人可能会有接触性出血的表现,但是只是宫颈的个体差异,就象有些人嚼点硬东西,牙齿或者嘴巴出点血,是可以理解的。这里需要提一下宫颈炎,如果有白带增多、发黄,有异味的情况,这些是宫颈炎症的表现,是在宫颈上出现感染了以后出现的症状。宫颈那囊和肥大,也是宫颈慢性炎症的结果。【需要治疗吗】如果理解了前面提出的内容,就不难理解所谓的“宫颈糜烂”,其实是正常的生理现象,不需要进行任何的治疗,现在如果一上网查询到诸多治疗宫颈糜烂的方法,都是错误的。同时顺便提一下,对于有症状的宫颈炎,需要进行治疗的。具体的治疗方法需要根据不同的医院来定,但是通常情况下,急性的炎症用栓剂药物治疗就可以了,慢性的炎症可以采用激光或者冷冻等物理治疗的方法。【需要定期检查吗】宫颈的定期检查是必要的,这个不是为了预防宫颈糜烂,是为了预防宫颈癌。【不治疗会发展为癌症吗】宫颈癌的发生是和人乳头状瘤病毒(HPV)的感染有关,有些HPV的所谓的高危型HPV,在宫颈鳞柱交界区持续感染的时候,容易发生癌前病变和宫颈癌。宫颈癌自从有了宫颈刮片以后,死亡率有了大幅度的下降,关键就是提前预防和治疗。目前推荐21岁以后的女性应该每年进行一次宫颈刮片的检查,在30岁以后,可以联合HPV进行检查,如果连续3次HPV和宫颈刮片检查都阴性,可以间隔时间延长到3年一次检查,到65岁以后可以停止筛查。【对生育有影响吗】理解宫颈糜烂是生理现象的话,也就意味着这不会对生育造成影响的。【为什么那么多的医院还在治疗宫颈糜烂】如前所说,国内对于宫颈糜烂的观念的改变是08年以后正式写入教材的,但是还有很多医生没有了解和学习这个新概念,还在诊断和治疗宫颈糜烂。现在社会上令人气愤的是,不少不良医院,用宫颈糜烂这个来作为吸引病人来妇科门诊的招牌,让健康人去一查一个宫颈糜烂,紧接着就是上药、输液,甚至LEEP、激光都上,动不动治疗费上千上万,成为典型的过度治疗的手段。我们希望有更多的公众意识到这个问题,避免被过度治疗。北京协和医院妇产科医师龚晓明2012年12月8日于新泽西
对宫颈糜烂的重新认识北京大学人民医院妇科王建六宫颈糜烂并非正的糜烂宫颈糜烂是妇女的多发病和常见病。文献报道,在已婚已育妇女中,其发病率高达40%~60%。女性的子宫颈分内口和外口。内口上皮是一种纤细、会分泌粘液的红色柱状细胞,外口由灰黄色的鳞状上皮覆盖。在某些因素的作用下,子宫颈外口的鳞状上皮就会被柱状上皮所覆盖,就形成了宫颈糜烂。阴道镜下观察糜烂面,实际上是完整的柱状上皮,因柱状上皮为单层,其下的间质呈红色,故肉眼观察为红色糜烂样。由此可见,宫颈糜烂并非真正的糜烂,与正常光滑的子宫颈相比,只是直观上感觉像糜烂而已。此种改变与宫颈鳞状上皮和柱状上皮交界移位有关。阴道镜下观察到的宫颈“糜烂”是鳞柱交界转化区。很多女性之所以会对这个病如此恐惧,很大程度上也是因为被“糜烂”两个字吓坏了。患宫颈糜烂多无症状很多女性都是在正常体检时被意外发现患有宫颈糜烂,而之前并没有任何症状。这是为什么呢?这是因为宫颈糜烂本身并不是炎症,即不是病理学意义的上皮缺失和炎症反应,而是宫颈柱状上皮异位,属宫颈生理变化之一,不是病理改变。当无病原微生物感染时,即不合并炎症时,宫颈糜烂患者可无临床症状,或仅表现为分泌物增多。部分患者可能出现血性白带或性交后出血。当然,也有一些患者的症状比较重,除了白带异常,可能还存在腰酸、外阴和阴道瘙痒等症状。但这并非宫颈糜烂本身所致,而多是因为合并的炎症感染所致。性生活不是宫颈糜烂的直接原因有人认为,宫颈糜烂是性生活导致的,因此一旦被诊断患上了宫颈糜烂,就对过性生活相当排斥。实际上,这种观点是错误的。目前,关于宫颈糜烂的真正病因尚不清楚,一般认为婚后机械性刺激或损伤,如分娩、人工流产或性生活过于频繁,可造成不同程度的宫颈鳞状上皮破坏,宫颈局部抵抗力降低,易引起宫颈炎症。但是临床发现,没有性生活的女性,仍然存在宫颈糜烂,有时甚至是重度糜烂。由此可见,性生活并非是导致宫颈糜烂的罪魁祸首。同时,专家提醒未婚,或无性生活的女性,如果有持续性白带增多,或伴有颜色、质地的改变,也应及时到妇科门诊就诊,以查明原因,及时治疗。宫颈糜烂并不一定导致不孕过去认为,宫颈糜烂常常伴有炎症,而炎症细胞会吞噬精子,同时还能导致宫颈粘液性状的改变,从而妨碍精子穿透宫颈粘液到达子宫腔。精子无法顺利到达宫腔,自然也就不能和卵子相遇,受孕也就无法实现。但现在发现,更多的年轻女性的宫颈糜烂只是宫颈上皮细胞类型的改变,并不伴有炎症感染,因此也就不会导致不孕。对于准备怀孕的女性,如果宫颈糜烂不伴有什么症状,生育专家建议应积极尝试怀孕,而不必急着对宫颈糜烂做过多治疗。如果伴有白带过多或白带发黄,已经引起不适,可适当用药物进行治疗,待症状改善后可尝试怀孕。宫颈糜烂与癌变无关许多患有宫颈糜烂的女性都担心会发生宫颈癌,认为宫颈糜烂越重,时间越长,越容易发生宫颈癌。理论上讲,宫颈糜烂是一种病理改变,即宫颈的鳞状上皮被柱状上皮取代所致,而非真正的糜烂。而宫颈癌是宫颈鳞状上皮发生异常改变,主要原因是人乳头瘤病毒(HPV)感染所致。二者的发病原因和发病机制不同,病理变化也不同。因此,单纯的宫颈糜烂,如不合并HPV感染,并不会导致宫颈癌的发生。但是,需要提醒宫颈糜烂女性,在进行妇科检查时,应行宫颈脱落细胞学检查,初步除外宫颈癌的可能。因为,仅行妇科检查很难区分早期宫颈癌和宫颈糜烂。有条件者,在行宫颈脱落细胞学检查的同时,应行HPV检测,以除外宫颈癌和癌前病变的可能。阴道冲洗对治疗宫颈糜烂有帮助吗?女性阴道粘膜表面是鳞状上皮,它受到女性性激素的影响,发生着周期性脱落,具有保护作用。同时,鳞状上皮细胞能分泌糖原,糖原被寄生于阴道内的乳酸杆菌分解为乳酸,从而保持阴道内酸性环境,抑制细菌的生长与繁殖。正常情况下,不建议女性做过度的阴道冲洗,这对于维持阴道的酸性环境并无益处,反而会导致菌群失调,从而引发阴道炎症。宫颈糜烂并不是细菌感染引起,如果应用消毒、杀菌、止痒、消炎类的洗液来冲洗阴道,可能会破坏阴道本身的保护屏障,不但对宫颈糜烂无益,而且可能造成阴道继发感染。因此,如果宫颈糜烂不伴有阴道炎症,不主张应用阴道局部冲洗液。宫颈糜烂能治愈吗?目前,国内治疗宫颈糜烂应用最广泛的方法是物理治疗。通常认为物理治疗能够一次性治愈宫颈糜烂。实际上,在病因不清楚的情况下,无论何种保守治疗手段,都不可能完全治愈宫颈糜烂。临床上,经常遇到宫颈糜烂物理治疗治疗后,糜烂区变光滑(柱状上皮被鳞状上皮取代),但经过一段时间,宫颈糜烂又再次出现的情况。究其原因,无论应用微波、电熨、激光或冷冻的方法,其原理均是破坏糜烂面的柱状上皮,使其坏死、结痂脱落,新生鳞状上皮长入,达到“治愈”。如果真正病因不去除,宫颈糜烂就可能再发生。宫颈糜烂到底还要不要治?近年来,对宫颈糜烂的处理学术界有了一些新的观念。当无病原微生物感染时,宫颈糜烂可无临床症状,或仅表现为分泌物增多,不需进行治疗。(1)<30岁,对于单纯、表浅糜烂多为生理性变化,不必特殊处理。(2)>30岁,或颗粒型糜烂、不对称糜烂、有接触性出血、宫颈硬度不同,应作宫颈病变三阶梯筛查,除外宫颈病变。(3)颗粒型或乳突型糜烂,如合并有白带增多,外阴阴道瘙痒等炎症症状,应进行治疗。在除外宫颈癌的情况下,多主张行物理治疗。(4)物理治疗方法较多,但治疗原理相同,疗效相近。关键是掌握正确的适应证,规范操作,注意围治疗期处理。物理治疗对以后妊娠和分娩有影响吗?采用激光等物理方法进行治疗,对宫颈可能会造成轻微损伤,在日后分娩时可能会影响宫颈的扩张性。在打算怀孕之前最好先到医院做一下检查,如果宫颈糜烂不影响怀孕或未合并急性感染可以先怀孕,待分娩后再进行激光治疗。但如果病情需要,还是应听从医生的建议,积极配合治疗。物理治疗原则上只是破坏宫颈表面的一层细胞,通过损伤修复,使柱状上皮细胞转化为鳞状上皮细胞,从而治疗宫颈糜烂,因此物理治疗不会导致宫颈口狭窄,更不会造成不孕。
宫颈上皮内瘤变CIN诊治上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科狄文CIN在育龄期妇女中相当常见,不适当的CIN处理可能增加宫颈癌的发病风险,抑或过度处理可导致的并发症发生。因此,对CIN采取科学合理的处理是预防宫颈癌的关键组成部分。一、诊断CIN标准化诊断程序是“细胞学—阴道镜—组织病理学”。1、宫颈细胞学检查:是宫颈病变“三阶梯”诊断的第一步。TBS分类见异常上皮细胞者的处理可参照2006年美国阴道镜和宫颈病理学会ASCCP制定的指南;巴氏分级II级及其以上者需做阴道镜检查,必要时阴道镜下取材作活组织病理学检查。2、阴道镜检查:是“三阶段”诊断中关键的一步。观察转化区、上皮、血管,观察醋酸及碘试验情况,可以病变部位活检。目前主要存在两个问题;一是滥用阴道镜;二是阴道镜活检与术后病理的符合率较低而受到质疑。3、组织病理学检查:是确定CIN或宫颈癌的“金标准”。1)宫颈活检:组织病理学诊断是确诊CIN的金标准。选取阴道镜下可疑病变部位活检,必要时多点活检或碘试验不染色区活检以提高确诊率。2)颈管搔刮术ECC:ECC能帮助确定隐匿性宫颈浸润癌。以下情况可选择ECC:可疑宫颈管的病变(例如阴道排液量多、宫颈管膨大等);巴氏III级以上或HSIL,阴道镜图像满意/未见病变;CIN2/3治疗后阴道镜检查随访时,阴道镜检查图像不满意时。原则上,妊娠期阴道镜检查禁行ECC。3)诊断性宫颈锥形切除术:适应症参见2006ASCCP指定的指南:①组织学活检为CIN1,阴道镜检查不满意者;②组织学活检为CIN1,病变持续存在达1年以上者;③组织学活检确诊为HSIL(CIN2/3和原位癌CIS)者;④三阶梯技术的诊断结果不一致者;⑤ECC提示宫颈管内病变阳性者;⑥锥切标本切缘阳性者(首选4—6个月的阴道镜随访或ECC,也可重复锥切);⑦妊娠期高度怀疑浸润癌者(仅提倡宫颈诊断性切除,不提倡大锥切,建议用LEEP或冷刀锥切)。4)刮宫术:≥35岁AGC患者可疑子宫内膜病变者可行刮宫术。二、处理强调个体化治疗原则。治疗依据:1)CIN级别;2)病变部位与范围;3)年龄和生育生理要求;4)先前细胞学结果;5)高危HPV DNA检测结果;6)医疗资源、技术水平、医师经验;7)随访条件;8)特殊人群。1、CIN1处理:治疗原则:以随访为主,酌情处理。经组织学诊断的CIN1,应再次回顾病史及阴道镜图像,根据细胞学、HPV DNA检测结果及移行带类型、患者年龄、生育要求以及是否存在明显异常阴道镜表现等综合考虑。1)细胞学为HSIL或AGC-AOS,阴道镜图像不除外宫颈浸润癌者,应行宫颈锥行活检。2)阴道镜图像满意,未见特殊异常表现者,可随访或行激光气化治疗。3)阴道镜图像不满意,未见特殊异常表现者,应行宫颈管搔刮活检。4)阴道镜图像不满意,且有异常阴道镜图像,可能存在更重病变者,宜行宫颈锥形活检。5)年轻有生育要求者,可定期以细胞学、阴道镜检查随访,时限为24个月。6)CIN1病灶累及腺体的处理要点:建议按照CIN2/3处理,不建议单纯随访。随访要点:1)如果阴道镜检查结果(图像)满意,未见更高级别CIN者可选择随访,于第6和12个月重复细胞学检查以及第12个月重复高危性HPV DNA。如果细胞学检查结果为ASC及以上级别的病变,或HPV DNA阳性,应进一步行阴道镜检查。如果两次重复细胞学涂片结果阴性,或1次HPV DNA阴性,转为常规随访。2)妊娠期妇女:阴道镜检查结果不满意的CIN1可定期随访。3)青春期(≤20岁)和年轻妇女:采用12个月重复细胞学随诊。如第12个月时,细胞学结果为HSIL或以上者,做阴道镜检查;如第24个月时,细胞学结果仍为ASC或以上改变者,做阴道镜检查。不宜通过HPV DNA检测方法进行随访。注意事项:1)经活检确诊的CIN1,可选择的治疗方法包括宫颈病变消融或切除,但在治疗前应行宫颈管诊刮。2)对于采用消融治疗后复发的CIN1,最好选择宫颈病灶切除。3)对于阴道镜检查结果不满意的CIN1,最好采用病灶切除术,不宜采用消融治疗。因为宫颈管内可能存在隐匿性的高级别CIN或病灶,在这类患者锥切标本中,CIN2,CIN3的检出率为10%。4)不宜将子宫切除术作为首选和主要的治疗手段。2、CIN2/3的处理。治疗原则1)对于阴道镜检查结果满意的CIN2/3患者,在除外浸润癌之后,可选择宫颈病灶切除或消融治疗。为保证疗效,这一操作应去除整个移行带,而不只是阴道镜下的可见病变。宫颈病灶切除可以得到所切除标本的病理诊断,减少隐匿性浸润癌漏诊的风险。2)对于阴道镜检查结果不满意的CIN2/3患者,由于有高达7%几率存在隐匿性浸润癌,可在诊断性宫颈锥切时发现,目前多推荐采用诊断性宫颈锥切切除术。随访要点1)对于治疗后的2/3患者,可采用细胞学或细胞学与阴道镜相结合的方法随访,间隔为4—6个月。如采用细胞学随访,结果≥ASC,进一步行阴道镜检查同时ECC。连续2次细胞学结果阴性,可常规细胞学筛查随访。可选择至少间隔6个月的HPV DNA检测作为随访方法。如果高危型HPV DNA阳性,推荐采用阴道镜检查同时ECC。HPV DNA检测结果阴性者,可常规筛查随访。治疗后6个月和12个月内需行一次阴道镜评估,建议同时行ECC。2)对于宫颈锥切后组织边缘受累的病例,最好采用阴道镜检查同时ECC的方法随访,间隔4—6个月。对于选择进一步治疗的患者,可重复宫颈病变切除。对于不宜行再次宫颈病变切除术的病例,才采用全子宫切除术。3)妊娠期CIN2/3极少发展为浸润癌,产后自然消退率较高。而妊娠期CIN的手术并发症发生率较高;①严重的手术中出血;②完全性切除病灶几率低,导致高复发率或持续病灶存在。因此,原则上应避免妊娠期治疗CIN;妊娠期宫颈锥切的唯一指征是疑诊宫颈浸润癌。阴道镜检查排除宫颈浸润癌,进行随访,待妊娠终止后6周复诊进一步处理。若诊断为浸润癌,则按妊娠期宫颈癌诊疗方案处理。4)青春期CIN2/3者,既可宫颈锥切治疗,也可定期随访观察;确诊为CIN2者,首选随访观察;确诊为CIN3者,或阴道镜图像不满意者,首选宫颈锥切。定期随访者,建议间隔6个月行阴道镜检查和细胞学检查,时限不超过24个月;2次细胞学检查阴性结果,同时阴道镜检查结果正常者,可进入常规筛查周期。若阴道镜检查发现病变加重或细胞学检查为巴氏III级以上或HSIL,或阴道镜下病变持续1年,建议再次活检;若组织病理学诊断为CIN3或从最初诊断起CIN2/3已持续达24个月者,建议行宫颈锥切术。注意事项1)不宜以连续的细胞学和阴道镜检查观察CIN2/3,特殊人群除外。2)不宜将全子宫切除术作为CIN2、CIN3首要的或初始的治疗手段。3)不宜根据1次HPV DNA的阳性结果行重复锥切或子宫全切术。